※1口10万円となります（選択肢に無い口数はお問合わせください）
※「tp-entry@tohoku-procon.jp」からのメールを許可願います
※ 市外局番から半角数字のみ
※ 各種媒体への表示名となります（商品・サービス名などでも可）
※ ホームページ等へのリンクが必要な場合ご記入願います
※ 領収証が必要で、宛名が協賛団体名と異なる場合はご記入ください
※ 連絡事項等ございましたら200文字以内でご記入願います